Resumo:
- A operadora pediu para suspender a internação alegando carência contratual.
- O TJMT negou o recurso e manteve a obrigação de custeio integral, com multa diária em caso de descumprimento.
Uma bebê de apenas quatro meses, diagnosticada com Síndrome de Dandy Walker e sem conseguir se alimentar ou ingerir líquidos, teve a internação hospitalar assegurada pela Justiça de Mato Grosso. A decisão foi mantida pela Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça, que negou, por unanimidade, o recurso da operadora de plano de saúde.
O caso teve início após a negativa do plano de saúde em autorizar a internação, sob a justificativa de que o contrato ainda estava em período de carência. A criança deu entrada em unidade hospitalar com quadro de debilidade acentuada, e a internação foi indicada em caráter de urgência por médico assistente.
Na primeira instância, a 3ª Vara Cível de Várzea Grande concedeu tutela de urgência determinando a imediata autorização e cobertura integral da internação, incluindo procedimentos, exames, medicamentos e materiais necessários ao tratamento.
Inconformada, a operadora recorreu ao Tribunal alegando validade da cláusula de carência e sustentando que, nesses casos, o atendimento deveria se limitar as primeiras 12 horas em regime ambulatorial. Também argumentou que não haveria comprovação de risco imediato de vida.
Ao analisar o recurso, o relator destacou que a legislação que rege os planos de saúde prevê obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência e emergência, afastando a aplicação da carência após 24 horas da contratação. No entendimento do colegiado, o quadro clínico da bebê, incapaz de se alimentar e hidratar, configura risco concreto à vida, justificando a internação imediata.
Os desembargadores também consideraram abusiva a limitação do atendimento a 12 horas, por contrariar a finalidade do contrato e a jurisprudência consolidada sobre o tema.
Com isso, o recurso foi desprovido e a decisão de primeira instância mantida integralmente.
Em caso de descumprimento, foi fixada multa de R$ 1.000,00 por dia, limitada ao total de R$ 30.000,00.
Número do processo: 1039183-07.2025.8.11.0000
Autor: Patrícia Neves
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Departamento: Coordenadoria de Comunicação Social do TJMT
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